Neuroma de Heuter.
Causas, Síntomas y Tratamiento.
Dr. ÁLVARO IBORRA. Primer Podólogo del Mundo Premiado por la AAOS
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos.
El neuroma de Heuter es una neuropatía compresiva del nervio digital plantar propio del cuarto espacio interdigital del pie —el espacio situado entre el cuarto y el quinto dedo— que produce dolor, hormigueo y entumecimiento en los dedos adyacentes.
Comparte mecanismo fisiopatológico con el neuroma de Morton, situado en el tercer espacio interdigital, pero tiene su propia presentación clínica, sus particularidades diagnósticas y su enfoque terapéutico específico.
El Dr. Álvaro Iborra, Primer Podólogo del Mundo Premiado por la AAOS (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos), trata este tipo de neuropatía periférica del pie combinando las técnicas de descompresión más avanzadas con un diagnóstico diferencial riguroso que evita intervenciones innecesarias
¿Qué es
el neuroma de Heuter?
El neuroma de Heuter es un engrosamiento del nervio digital plantar propio del cuarto espacio interdigital del pie, generado por la irritación crónica del nervio entre las cabezas del cuarto y quinto metatarsiano. El término «neuroma» es técnicamente impreciso: no se trata de un tumor neuronal verdadero, sino de una fibrosis perineural reactiva —un proceso de cicatrización del tejido nervioso— consecuencia de la compresión y el microtraumatismo repetitivo.
El nervio plantar propio del cuarto espacio tiene una anatomía que lo hace especialmente vulnerable a la compresión: discurre entre el ligamento metatarsiano transverso profundo y la almohadilla grasa plantar, en un espacio que se estrecha con el apoyo y durante la dorsiflexión de los dedos. Cuando el nervio se irrita de forma crónica, experimenta una respuesta fibrosa que aumenta su diámetro y perpetúa la compresión.
Como hemos dicho, el neuroma de Heuter se relaciona con microtraumas repetidos y desequilibrios osteoarticulares con persistente pronación y flexión plantar del primer dedo o pie cavo. Muchos pacientes son diagnosticados de sesamoiditis porque la ubicación de este nervio está muy cercana al sesamoideo medial. Esto puede hacer que cuando hay un neuroma de Heuter, el sesamoideo reciba compresión, atrapamiento o cizallamiento, confundiéndose con una sesamoiditis.
Anatomía y fisiopatología del nervio afectado.
El neuroma de Heuter afecta al nervio digital plantar medial en su trayecto hacia la cara medial del primer dedo del pie. Este nervio puede verse atrapado o comprimido entre estructuras óseas o ligamentosas.
🧬 ¿Qué ocurre en el neuroma?
- Aumento de presión ➡️ irritación del nervio.
- Irritación persistente ➡️ engrosamiento del tejido perineural.
- Resultado ➡️ dolor punzante, quemante o eléctrico al apoyar el pie.
🧪 Es habitual que el dolor aumente al caminar descalzo o al presionar entre la base del primer y segundo metatarsiano.
¿En qué se diferencia el neuroma de Heuter del neuroma de Morton?
El neuroma de Morton es la neuropatía interdigital del pie más frecuente y afecta al tercer espacio interdigital —entre el tercero y el cuarto dedo. El neuroma de Heuter afecta al cuarto espacio interdigital —entre el cuarto y el quinto dedo— y es considerablemente menos frecuente.
Desde el punto de vista clínico, la diferencia fundamental está en la localización del dolor: el neuroma de Morton produce síntomas en el 3º y 4º dedo, mientras que el neuroma de Heuter los produce en el 4º y 5º dedo. Esta distinción es relevante para el diagnóstico y para la planificación quirúrgica, ya que la anatomía neurovascular del cuarto espacio tiene particularidades propias.
El diagnóstico diferencial es importante porque ambas entidades pueden coexistir, y confundirlas puede llevar a intervenciones quirúrgicas sobre el espacio incorrecto.
Causas y factores de riesgo del neuroma de Heuter.
El neuroma de Heuter comparte con otras neuropatías interdigitales un mecanismo causal común: la compresión repetitiva del nervio en un espacio anatómicamente estrecho.
🫸 Los factores que contribuyen a esta compresión son múltiples y frecuentemente se combinan.
💠 El calzado inadecuado —punta estrecha, tacón alto, suelas rígidas— comprime las cabezas metatarsianas lateralmente y reduce el espacio disponible para el nervio.
💠 La carga repetitiva sobre el antepié, habitual en deportistas de impacto, corredores y personas con trabajos de bipedestación prolongada, genera microtraumatismos reiterados sobre el nervio.
💠 Otros factores menos frecuentes son los quistes sinoviales o lipomas en el espacio interdigital, la bursitis intermetatarsiana y los traumatismos directos sobre el antepié.
⚠️ Principales factores de riesgo biomecánico:
– Pronación excesiva del antepié.
– Pie cavo o pie plano.
– Hallux valgus
– Hipermovilidad del primer radio.
👣 El análisis de la pisada y el estudio de la marcha son fundamentales para detectar estos factores y prevenir recidivas.
Síntomas del neuroma de Heuter.
El síntoma cardinal del neuroma de Heuter es el dolor en el cuarto espacio interdigital, habitualmente descrito como:
◾ Urente,
◾ Eléctrico o punzante,
◾ Se irradia hacia el cuarto y quinto dedo del pie,
◾ El dolor aparece típicamente durante la marcha, especialmente con calzado de punta estrecha o tacón, y alivia con el reposo y al quitarse el calzado,
◾ El hormigueo y el entumecimiento en el cuarto y quinto dedo son síntomas frecuentes, especialmente durante el apoyo,
◾ Algunos pacientes describen la sensación de caminar sobre un guijarro o una bolita en la planta del pie, al igual que en el neuroma de Morton,
◾ El dolor nocturno en reposo es menos frecuente que en las neuropatías del nervio tibial posterior o sural, y su presencia debe orientar hacia un diagnóstico diferencial más amplio.
El diagnóstico es difícil y, como ya hemos explicado, es frecuente realizar un diagnóstico erróneo de sesamoiditis.
Asimismo, es típico palpar un cordón blando en el borde medial, de tamaño variable y muy doloroso.
La extirpación del neuroma de Heuter suele ser un método rentable, con escasa morbilidad asociada.
Diagnóstico del neuroma de Heuter.
🟧 El diagnóstico del neuroma de Heuter es fundamentalmente clínico, basado en la historia y la exploración física. La maniobra de compresión lateral del antepié —signo de Mulder modificado al cuarto espacio— puede reproducir el dolor y un «clic» palpable cuando el neuroma es de tamaño suficiente.
🟧 La ecografía de alta resolución del pie es la prueba de imagen de primera elección: permite visualizar el engrosamiento del nervio en el cuarto espacio interdigital con alta sensibilidad, confirmar el diagnóstico, medir el diámetro del neuroma y guiar la infiltración diagnóstica o terapéutica con corticoide o anestésico local.
🟧 La resonancia magnética puede ser útil en casos dudosos o para descartar otras causas de dolor en el antepié.
Diagnóstico diferencial ¿Es realmente un neuroma de Heuter?
No todo dolor en la base del primer dedo del pie se debe a un neuroma de Heuter. Existen varias patologías con síntomas similares que deben ser consideradas antes de llegar al diagnóstico definitivo.
🔍 Diagnóstico diferencial
💠 Sesamoiditis: dolor en los huesos sesamoideos, más sordo y localizado. No hay irradiación nerviosa.
💠 Artrosis metatarsofalángica: rigidez y dolor al movilizar el dedo gordo, no relacionado con presión nerviosa.
💠 Metatarsalgia del primer radio: dolor más difuso en la zona plantar, habitualmente sin componente neurológico.
💠 Neuroma de Morton: aunque afecta a los nervios plantares, suele aparecer entre el tercer y cuarto dedo, no en el primer espacio interdigital.
🔬 Un examen clínico preciso y pruebas de imagen adecuadas permitirán distinguir el neuroma de Heuter del resto de lesiones.
Tratamiento conservador del neuroma de Heuter.
El tratamiento conservador es siempre la primera línea de actuación. Sus objetivos son reducir la compresión del nervio y controlar la inflamación perineural para aliviar el dolor sin necesidad de cirugía. El abordaje del neuroma de Heuter debe ser progresivo, iniciando con medidas conservadoras y avanzando a cirugía solo en casos refractarios.
💠 Plantillas ortopédicas personalizadas.
Las plantillas con barra metatarsiana retrocapital —que descarga las cabezas metatarsianas del cuarto y quinto espacio— pueden complementar el cambio de calzado reduciendo la presión sobre el nervio durante la marcha.
💠 Calzado de puntera ancha y suela flexible.
El cambio a calzado de punta ancha, sin tacón o con tacón bajo y suela rígida es la medida inicial más eficaz y la que mayor impacto tiene a corto plazo. El calzado de punta estrecha debe eliminarse por completo durante el tratamiento.
💠 Fisioterapia desinflamatoria y neurodinámica.
💠 Infiltración corticoidea ecoguiada (en fases agudas).
La infiltración con corticoide de larga duración en el cuarto espacio interdigital, guiada por ecografía en tiempo real, es la técnica intervencionista conservadora más eficaz. La guía ecográfica garantiza la precisión de la inyección y reduce el riesgo de efectos adversos locales —atrofia de la almohadilla grasa plantar— asociados a las infiltraciones no controladas. Un ciclo de 1 a 3 infiltraciones separadas 4-6 semanas puede obtener una remisión completa de los síntomas en un porcentaje significativo de pacientes.
💠 Infiltración de alcohol absoluto.
Las series de infiltraciones de alcohol absoluto diluido en el espacio interdigital han demostrado eficacia en el tratamiento del neuroma interdigital en estudios observacionales. Su mecanismo de acción es la neurolisis química —destrucción parcial del tejido fibroso perineural. Es una alternativa a considerar en pacientes que no son candidatos a cirugía o que prefieren agotar las opciones no quirúrgicas.
💠 Modificación de actividades que generen sobrecarga.
Tratamiento quirúrgico del neuroma de Heuter.
La cirugía está indicada cuando el tratamiento conservador bien ejecutado —durante un periodo mínimo de 3 a 6 meses— no ha controlado los síntomas de forma satisfactoria. Las dos técnicas quirúrgicas principales son la neurectomía (resección del segmento nervioso afectado) y la descompresión del nervio (neurolisis o liberación del nervio sin resecarlo).
🟨 Neurectomía del cuarto espacio interdigital
La neurectomía del cuarto espacio interdigital consiste en la resección del segmento del nervio plantar propio afectado por la fibrosis. Es la técnica más utilizada y la que ofrece los resultados más predecibles a largo plazo en neuromas sintomáticos resistentes al tratamiento conservador. La resección se realiza por vía dorsal o plantar, dependiendo de la preferencia y experiencia del cirujano.
Tras la neurectomía, el paciente desarrolla una zona de entumecimiento permanente en el cuarto y quinto dedo del pie, consecuencia de la denervación. La mayoría de los pacientes lo toleran bien y lo prefieren al dolor previo. Debe informarse al paciente de esta secuela antes de la intervención.
🟨 Descompresión nerviosa (neurolisis)
En casos seleccionados —neuromas de pequeño tamaño, con síntomas leves o en pacientes con alta demanda funcional en los que la neurectomía puede comprometer el rendimiento deportivo— puede plantearse la neurolisis o descompresión del nervio sin resecarlo. Consiste en la liberación del nervio del tejido fibroso que lo comprime y la sección del ligamento metatarsiano transverso profundo. La tasa de éxito es menor que con la neurectomía en neuromas bien establecidos, pero preserva la sensibilidad del dedo.
🟨 Cirugía ecoguiada y percutánea
Las técnicas percutáneas ecoguiadas para el tratamiento del neuroma interdigital —en desarrollo y con series publicadas en centros especializados— permiten actuar sobre el neuroma con mínima agresión tisular. En el grupo Avanfi, la aplicación de técnicas ecoguiadas al tratamiento de neuropatías del pie y tobillo forma parte del protocolo clínico validado por la AAOS desde 2020.
Incisión para cirugia descompresiva de neuroma de Heuter.
⏳ ¿Qué esperar tras la cirugía del neuroma de Heuter?
Los resultados del tratamiento quirúrgico del neuroma interdigital —tanto del neuroma de Morton como del neuroma de Heuter— son favorables en la mayoría de los casos. La tasa de alivio completo del dolor tras neurectomía oscila entre el 75% y el 90% en series publicadas con seguimiento a 2-5 años.
La recidiva del neuroma o la aparición de neuroma en muñón (stump neuroma) son complicaciones posibles que requieren un abordaje específico.
La cirugía mínimamente invasiva permite una recuperación más cómoda y rápida que las técnicas tradicionales.
📅 Tiempos estimados de recuperación
→ Deambulación inmediata con zapato postquirúrgico.
→ Retorno a la vida diaria: entre 2 y 3 semanas.
→ Actividad deportiva moderada: entre 4 y 6 semanas (según evolución).
→ Actividad de impacto o deporte intenso: entre 2 y 3 meses.
🦶 Un seguimiento personalizado garantiza una recuperación segura y funcional.
Caso clínico de neuritis por compresión nerviosa de Heuter.
Caso clínico de paciente con neuroma de Heuter.
Hace unos meses acudió un corredor a mi consulta diagnosticado y tratado de sesamoiditis, SIN ÉXITO ALGUNO. Sin embargo, en la resonancia no aparecía ningún signo de sesamoiditis, lo que me hizo pensar en una neuritis del nervio plantar digital, pero aun debía de hacer alguna prueba más para confirmar mi hipótesis.
Mediante ecografía localice el nervio para poder presionarle de forma selectiva y valorar si le dolía o no, y efectivamente con la presión desencadene el dolor que padecía cuando corría, no obstante le explico al paciente que para poder afinar el diagnostico necesito depositar una pequeña cantidad de anestésico guiado por ecografía en el nervio y valorar en ese mismo instante si el dolor había disminuido o incluso desaparecido, y así fue tras la infiltración el dolor desapareció lo que me hizo pensar en una neuritis o neuroma de Heuter.
Ahora debíamos de pensar en cuál sería el tratamiento más efectivo y que no tuviese una recuperación larga, en este caso opte por la radiofrecuencia guiada por ecografía, es un tratamiento con una alta efectividad en la neuritis.
Y así fue, tras una sesión de radiofrecuencia, y un mes de evolución, el paciente ha vuelto a correr sin dolor.
En este caso la radiofrecuencia fue todo un éxito pero ya le había anticipado al paciente que si la radiofrecuencia fracasaba, tendría que realzar una cirugía para liberar el nervio que estaba que colindaba con el sesamoideo.
❓ FAQ’s sobre el neuroma de Heuter.
¿Es lo mismo el neuroma de Heuter que el neuroma de Morton?
No. El neuroma de Morton afecta al tercer espacio interdigital —entre el tercer y el cuarto dedo. El neuroma de Heuter afecta al cuarto espacio interdigital —entre el cuarto y el quinto dedo. Comparten el mecanismo fisiopatológico, pero difieren en localización, frecuencia y particularidades clínicas.
¿El neuroma de Heuter se puede tratar sin cirugía?
Sí. El tratamiento conservador —calzado adecuado, plantillas con barra metatarsiana, infiltraciones ecoguiadas con corticoide o alcohol— resuelve los síntomas en un porcentaje significativo de pacientes. La cirugía se reserva para los casos que no responden tras 3-6 meses de tratamiento conservador bien ejecutado.
¿Cómo se diagnostica el neuroma de Heuter?
Mediante exploración clínica —maniobra de compresión lateral y signo de Mulder— y ecografía de alta resolución del pie, que permite visualizar el engrosamiento del nervio en el cuarto espacio y confirmar el diagnóstico. La resonancia magnética se reserva para casos dudosos.
¿Duele mucho el neuroma de Heuter?
El dolor puede ser muy intenso durante la marcha, especialmente con calzado estrecho o tacón. En reposo, el dolor habitualmente alivia o desaparece. La intensidad varía según el tamaño del neuroma y el grado de compresión.
¿Cuánto tiempo tarda en curar el neuroma de Heuter con tratamiento conservador?
La respuesta al tratamiento conservador es variable. El cambio de calzado puede aliviar los síntomas en días o semanas. Las infiltraciones con corticoide producen mejoría habitualmente en 1-2 semanas y su efecto puede durar meses o años. Si tras 3-6 meses de tratamiento los síntomas persisten, se valora la cirugía.
¿La operación del neuroma de Heuter deja entumecimiento?
Sí. Tras la neurectomía —resección del segmento nervioso afectado— queda una zona de entumecimiento permanente en el cuarto y quinto dedo del pie. La mayoría de los pacientes lo toleran bien y lo prefieren claramente al dolor previo.
¿Puede recidivar (volver a aparecer) el neuroma de Heuter tras la cirugía?
La recidiva puede ocurrir, especialmente en forma de neuroma en muñón (stump neuroma) en el extremo proximal del nervio resecado. Su tratamiento requiere una segunda intervención más proximal. La tasa de recidiva tras neurectomía correctamente ejecutada es baja.
¿Puede el neuroma de Heuter mejorar solo?
En algunos casos, los síntomas pueden estabilizarse o mejorar espontáneamente con el simple cambio de calzado. Sin embargo, en la mayoría de los casos con síntomas moderados o graves, el tratamiento activo —conservador o quirúrgico— es necesario para resolver el problema.
¿Qué especialista trata el neuroma de Heuter?
El neuroma de Heuter debe ser tratado por un podólogo o cirujano de pie y tobillo con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de neuropatías periféricas del pie. La ecografía de alta resolución y la infiltración ecoguiada requieren un nivel de especialización que no todos los centros ofrecen.
¿Puede el neuroma de Heuter confundirse con otras patologías?
Sí. El diagnóstico diferencial incluye bursitis intermetatarsiana, artritis metatarsofalángica, metatarsalgia mecánica, quiste sinovial y fractura por estrés del cuarto o quinto metatarsiano. La ecografía es fundamental para distinguir estas entidades entre sí.
Artículo escrito y verificado por el especialista en Dr. Álvaro Iborra — Podólogo — Cirujano de Pie y Tobillo — Primer Podólogo del Mundo Premiado por la AAOS (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos) — Nº de colegiado: 838282805. Web: doctoriborra.com — Grupo Avanfi.
El Dr. Iborra aplica técnicas de diagnóstico ecográfico de alta resolución y cirugía ecoguiada en el tratamiento de neuropatías periféricas del pie, incluyendo el neuroma de Heuter y otras compresiones del nervio digital plantar.
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