DR. ÁLVARO IBORRA
Fractura del Astrágalo. ¿Qué es? Síntomas y Diagnóstico.
La fractura del astrágalo (concretamente la fractura de su apófisis posterior, también llamada cola del astrágalo) es una lesión frecuentemente confundida con una tendinitis del tendón de Aquiles. Se produce por flexión plantar forzada del tobillo y afecta especialmente a futbolistas, bailarinas y deportistas de salto. Diagnosticarla bien marca la diferencia entre una recuperación completa y una limitación crónica del tobillo con dolor posterior persistente.
«El pinzamiento posterior del tobillo se confunde con una tendinitis aquilea durante meses. Cuando aparece dolor profundo posterior al hacer punta o al chutar, hay que pensar en el astrágalo.» — Dr. Álvaro Iborra
Este artículo desarrolla qué es, cómo se produce, qué síntomas da y cómo se diagnostica. Para el tratamiento conservador y quirúrgico, consulte la página específica: 🔗tratamiento y cirugía de la fractura del astrágalo
¿Qué es el Astrágalo?
El astrágalo es un hueso clave del retropié. Une el tobillo con el pie articulándose por arriba con la tibia y el peroné (formando la articulación tibio-peroneo-astragalina) y por abajo con el calcáneo. Es un hueso de localización profunda, sin inserciones musculares directas, y depende para su vascularización de una red arterial relativamente vulnerable.
Su función biomecánica es repartir las cargas del tobillo hacia el calcáneo, la parte anterior del mediopié y el antepié, y permitir los movimientos de flexión-extensión del tobillo y de inversión-eversión del retropié.
El astrágalo tiene varios tubérculos. El que se afecta en la fractura objeto de este artículo es la apófisis posterior, llamada también cola del astrágalo o «Stieda process». En aproximadamente un 10 % de la población, esta apófisis está separada del cuerpo del astrágalo como un hueso accesorio independiente, denominado Os trigonum. El Os trigonum es una variante anatómica que, en condiciones normales, no produce síntomas; pero puede inflamarse, lesionarse o fracturarse cuando se ve sometido a microtraumatismos repetidos por la flexión plantar forzada del tobillo.
Anatomia del pie.
Cómo se produce la fractura de la apófisis posterior del astrágalo.
La fractura de la apófisis posterior del astrágalo es una lesión producida por una flexión plantar del tobillo que provoca la fractura de la apófisis, conocida como cola del astrágalo. A veces se confunde con una tendinitis del tendón de Aquiles.
El mecanismo lesional típico es la flexión plantar forzada del tobillo: el pie se proyecta hacia abajo con fuerza y la apófisis posterior del astrágalo queda pinzada entre la parte posterior de la tibia y la parte superior del calcáneo. Esto se conoce también como «pinzamiento posterior del tobillo».
Las situaciones que lo provocan son típicas de:
◾ Futbolistas: chut con el empeine, especialmente con el balón parado o tras un golpe en la espalda del pie.
◾ Bailarines y bailarinas: ponerse de puntillas, especialmente en posición en pointe del ballet.
◾ Saltadores de atletismo y deportes de salto repetido.
◾ Movimientos de hiperextensión brusca del tobillo en cualquier deporte.
La lesión puede consistir en:
◾ Fractura aguda de la apófisis tras un mecanismo único de hiperflexión plantar.
◾ Microtraumatismos repetidos contra un Os trigonum hipertrófico, que se «irrita» y desarrolla un cuadro doloroso crónico (síndrome del Os trigonum).
◾ Apófisis hipertrófica (más grande de lo habitual) que se fractura con un mecanismo lesional similar.
Tendón flexor largo del dedo gordo pasando por la apófisis posterior del astrágalo.
Síntomas del pinzamiento posterior de tobillo.
El síntoma mas frecuente en la fractura de la apófisis posterior del astrágalo es el dolor e inflamación detrás del tobillo, con dificultad para descender pendientes o bajar escaleras.
La inflamación puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo.
La flexión plantar reproduce el dolor y la flexión dorsal del dedo gordo también. Esto se debe a que el este tendón desciende por la parte posterior de la pierna para llegar al pie y tiene un punto de paso por un surco que tiene la apófisis posterior del astrágalo.
Diagnóstico de la fractura del astrágalo – Os Trigonum.
El diagnóstico combina exploración clínica dirigida con pruebas de imagen específicas.
🟦 Exploración clínica
» Palpación selectiva entre el tendón de Aquiles y los peroneos, en la cara posterolateral del tobillo.
» Test de hiperflexión plantar pasiva: el examinador lleva el tobillo a flexión plantar máxima y lo mantiene 30 segundos. Reproduce el dolor en el pinzamiento posterior.
» Maniobra del puntas: ponerse de puntillas reproduce o agrava el dolor.
» Valoración del rango de flexión plantar comparado con el tobillo contralateral.
» Exploración del tendón de Aquiles para descartar tendinopatía concomitante.
🟦 Pruebas de imagen
» Radiografía lateral del tobillo, idealmente en flexión plantar máxima: visualiza el Os trigonum y permite ver si está pinzado entre la tibia y el calcáneo.
» Resonancia magnética (RM): prueba más sensible. Detecta edema óseo en la cola del astrágalo o en el Os trigonum, líquido en la sinovial posterior, lesiones tendinosas asociadas y partes blandas afectadas.
» TC: caracteriza con precisión la fractura cuando es necesaria una planificación quirúrgica detallada.
» Ecografía musculoesquelética: valoración dinámica de las partes blandas y guiado de infiltraciones diagnóstico-terapéuticas.
» Infiltración diagnóstica ecoguiada con anestésico local: si suprime el dolor durante el test, confirma la localización del cuadro.
Diagnóstico diferencial con la tendinitis aquilea.
La tendinitis aquilea es una de las patologías con las que más frecuentemente puede confundirse el pinzamiento posterior del tobillo o una fractura de la cola posterior del astrágalo. La razón es que ambas entidades producen dolor en la región posterior del tobillo y pueden aparecer en deportistas, bailarines o pacientes con sobrecarga repetida. Sin embargo, el origen anatómico del dolor y las maniobras que lo reproducen son distintos.
En el pinzamiento posterior del tobillo o en la fractura del proceso posterior del astrágalo, el dolor suele localizarse de forma más profunda, habitualmente en la zona posterior o posteromedial del tobillo, entre el tendón de Aquiles y los tendones peroneos. Es típico que aumente con la flexión plantar forzada, como ocurre al ponerse de puntillas, chutar, saltar o realizar gestos repetidos en máxima extensión del tobillo. En las pruebas de imagen pueden observarse hallazgos como un os trigonum, edema óseo en la cola posterior del astrágalo o signos de conflicto óseo posterior.
En cambio, en la tendinitis aquilea, el dolor se sitúa sobre el propio tendón de Aquiles, ya sea en su cuerpo medio o en su inserción en el calcáneo. La palpación dolorosa se localiza directamente sobre el tendón y los síntomas suelen aumentar con la carga progresiva, la carrera, los saltos, la dorsiflexión del tobillo o los ejercicios que tensionan el complejo gastro-sóleo-aquíleo. En la ecografía o la resonancia, lo habitual es encontrar engrosamiento tendinoso, cambios degenerativos, inflamación peritendinosa o lesión parcial del tendón.
Por tanto, la clave clínica no es solo preguntar “dónde duele”, sino qué gesto reproduce el dolor y qué estructura resulta dolorosa a la palpación. Si el dolor es profundo y aparece al llevar el pie hacia abajo de forma forzada, debe sospecharse un conflicto posterior del tobillo o una lesión del astrágalo. Si el dolor se concentra sobre el tendón y empeora con la carga repetida del Aquiles, la orientación diagnóstica será más compatible con tendinopatía aquilea.
Para profundizar en la patología del tendón de Aquiles, consulte tratamiento de la tendinitis aquilea y rotura del tendón de Aquiles.
Otras patologías a tener en cuenta
🔸 Deformidad de Haglund: prominencia ósea posterior del calcáneo con bursitis. Ver
🔸 Fractura del calcáneo: por caída desde altura, con cuadro mucho más agudo.
🔸 Esguinces de tobillo con afectación de partes blandas posteriores.
🔸 Tendinitis de los peroneos: lateral, no posterior. Ver tendinitis de los peroneos.
🔸 Bursitis retrocalcánea: dolor más superficial.
🔸 Otras fracturas del astrágalo (cabeza, cuello, cuerpo): por mecanismos de alta energía, con cuadro clínico distinto. Ver fractura del escafoides tarsiano para el hueso vecino.
¿Cómo se trata el pinzamiento posterior de tobillo?
El tratamiento se divide en conservador y quirúrgico, y depende de la duración del cuadro, del grado de afectación y de las exigencias funcionales del paciente.
◾ Tratamiento conservador: reposo deportivo, hielo, AINE pautados, fisioterapia, modificación de gestos, ortesis y, en casos seleccionados, infiltración ecoguiada.
◾ Cirugía artroscópica posterior del tobillo: resección del Os trigonum o de la cola hipertrófica del astrágalo cuando el tratamiento conservador no controla los síntomas. Es una técnica mínimamente invasiva con buenos resultados en deportistas. Ver cirugía percutánea o mínimamente invasiva de pie y tobillo.
Para detalles completos del tratamiento, indicaciones y resultados, consulte: 🔗 tratamiento y cirugía de la fractura del astrágalo
❓ FAQ’s sobre la fractura del astrágalo.
¿Dónde duele una fractura de la apófisis posterior del astrágalo?
La fractura de la apófisis posterior del astrágalo suele producir un dolor profundo en la parte posterior del tobillo, con frecuencia algo más medial o interno que el dolor típico del tendón de Aquiles. El paciente no siempre localiza el dolor en un punto superficial, sino como una molestia “dentro” del tobillo, especialmente al forzar la punta del pie hacia abajo.
Esta localización es importante porque ayuda a diferenciarla de otras causas de dolor posterior, como la tendinitis aquilea, la bursitis retrocalcánea o la deformidad de Haglund. Es decir, no todo dolor detrás del tobillo procede del tendón de Aquiles; en deportistas que chutan, saltan o trabajan mucho de puntillas, la cola del astrágalo debe valorarse de forma específica.
¿Qué movimiento suele desencadenar el dolor en la fractura del astrágalo posterior?
El movimiento más característico es la flexión plantar forzada, es decir, llevar el pie hacia abajo como al ponerse de puntillas, chutar con el empeine o realizar posiciones de punta en ballet. En ese gesto, la parte posterior del astrágalo puede quedar comprimida entre la tibia y el calcáneo, generando un pinzamiento posterior del tobillo.
Este dato clínico es muy útil porque orienta el diagnóstico. Si el dolor aparece sobre todo al hacer punta, al chutar, al saltar o al forzar el tobillo hacia abajo, hay que pensar en una posible lesión de la apófisis posterior del astrágalo o en un síndrome del Os trigonum, especialmente si el cuadro no mejora con el abordaje habitual de una supuesta tendinitis.
¿Puede una fractura del astrágalo confundirse con un esguince de tobillo?
Sí, puede confundirse con un esguince, sobre todo cuando el dolor aparece después de un gesto deportivo brusco o de una hiperflexión del tobillo. Sin embargo, en el esguince típico el dolor suele localizarse más en la cara lateral o medial del tobillo, en relación con los ligamentos, mientras que en la fractura posterior del astrágalo el dolor se percibe más profundo y posterior.
La diferencia no siempre es evidente en una primera exploración. Por eso, cuando tras un supuesto esguince persiste dolor posterior, sensación de bloqueo, dolor al ponerse de puntillas o molestias al chutar, conviene ampliar el estudio con pruebas de imagen específicas. En estos casos, una radiografía convencional puede no ser suficiente si no se solicita con la proyección adecuada.
¿Qué diferencia hay entre Os trigonum y fractura de la cola del astrágalo?
El Os trigonum es un hueso accesorio situado detrás del astrágalo. Puede estar presente desde el desarrollo y no causar ningún síntoma durante años. En cambio, la fractura de la cola del astrágalo implica una lesión ósea de la apófisis posterior, habitualmente relacionada con un gesto de flexión plantar forzada o microtraumatismos repetidos.
En la práctica clínica, ambos pueden producir síntomas muy parecidos porque ocupan la misma región anatómica y participan en el mismo mecanismo de pinzamiento posterior. Lo importante no es solo detectar si existe un Os trigonum, sino valorar si está inflamado, edematoso, fracturado o implicado realmente en el dolor del paciente.
¿Una radiografía normal descarta una fractura del astrágalo posterior?
No necesariamente. Una radiografía simple puede orientar el diagnóstico, especialmente si se realiza una proyección lateral del tobillo y, en casos seleccionados, en flexión plantar. Sin embargo, algunas lesiones de la apófisis posterior del astrágalo pueden pasar desapercibidas en radiografías convencionales.
Cuando la clínica es sugestiva y la radiografía no aclara el origen del dolor, la resonancia magnética permite valorar edema óseo, inflamación local, afectación del Os trigonum y lesiones asociadas de partes blandas. El TC puede ser útil cuando se necesita definir con más precisión el trazo óseo o diferenciar una variante anatómica de una fractura.
¿Qué prueba es más útil para confirmar el diagnóstico?
La resonancia magnética suele ser la prueba más sensible cuando se sospecha una fractura de la apófisis posterior del astrágalo o un síndrome del Os trigonum. Permite ver no solo el hueso, sino también el edema óseo, la inflamación de partes blandas, la sinovitis posterior y posibles lesiones tendinosas asociadas.
El diagnóstico, aun así, no debe basarse solo en la imagen. La exploración clínica sigue siendo fundamental: localización del dolor, test de hiperflexión plantar, dolor al ponerse de puntillas y comparación con el tobillo contrario. La imagen confirma o matiza una sospecha clínica bien orientada.
¿Cuándo debería sospecharse una fractura del astrágalo en un futbolista?
Debe sospecharse cuando un futbolista presenta dolor profundo en la parte posterior del tobillo después de chutar, especialmente si el dolor aparece al golpear con el empeine, al hacer gestos de máxima punta o al intentar acelerar y cambiar de dirección. El mecanismo de chut puede llevar el tobillo a una flexión plantar brusca, generando compresión en la región posterior del astrágalo.
También debe valorarse esta lesión cuando el cuadro se etiqueta como tendinitis aquilea pero no evoluciona como tal. Si el dolor no está claramente sobre el tendón, si empeora al hacer punta y si limita el gesto deportivo específico, el astrágalo posterior debe incluirse en el diagnóstico diferencial.
¿Por qué aparece esta lesión en bailarinas o personas que trabajan de puntillas?
En bailarinas, gimnastas o personas que realizan gestos repetidos de puntillas, la parte posterior del tobillo se somete a microimpactos repetidos. Cuando el pie se coloca en máxima punta, la apófisis posterior del astrágalo o el Os trigonum pueden quedar atrapados entre la tibia y el calcáneo, generando irritación, edema óseo o fractura.
Este mecanismo explica que el dolor pueda aparecer de forma progresiva, sin un traumatismo único claro. Es decir, no siempre hay una “rotura” brusca; a veces el problema se desarrolla por acumulación de carga mecánica en una región anatómica predispuesta.
¿Puede haber dolor posterior del tobillo durante meses por una fractura del astrágalo no diagnosticada?
Sí. Una lesión de la apófisis posterior del astrágalo o un Os trigonum sintomático pueden mantenerse durante meses si se interpretan como una tendinitis aquilea, una sobrecarga inespecífica o un esguince mal resuelto. El problema es que, si no se identifica el mecanismo de pinzamiento posterior, el paciente puede seguir reproduciendo el gesto que mantiene el dolor.
Por eso, el dolor posterior persistente del tobillo en deportistas no debe valorarse solo desde el tendón de Aquiles. Cuando hay dolor al ponerse de puntillas, al chutar o al forzar la flexión plantar, conviene estudiar específicamente la región posterior del astrágalo.
Contenido revisado por el Dr. Álvaro Iborra, especialista en podología y cirugía de pie y tobillo, con dedicación específica a patología ósea del retropié, lesiones deportivas y cirugía mínimamente invasiva. Reconocido como primer podólogo del mundo premiado por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
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