DR. ÁLVARO IBORRA
Tratamiento de la neuropatía diabética periférica del pie y tobillo.
El tratamiento de la neuropatía diabética periférica del pie y tobillo debe orientarse a un objetivo muy concreto: proteger la función nerviosa del pie, reducir el dolor neuropático, conservar o recuperar sensibilidad protectora y disminuir el riesgo de úlceras, infecciones y amputaciones. No es una página sobre diabetes en general, sino sobre cómo la neuropatía diabética afecta a los nervios periféricos del pie y del tobillo, y qué opciones terapéuticas existen cuando el paciente presenta dolor, pérdida de sensibilidad o signos de compresión nerviosa añadida.
En la práctica clínica, la neuropatía diabética periférica puede manifestarse con ardor, quemazón, hormigueo, descargas eléctricas, calambres, sensación de pies dormidos o pérdida progresiva de sensibilidad en la planta. En otros pacientes, el problema no es tanto el dolor como la falta de sensibilidad protectora: dejan de notar roces, presión, heridas o zonas de sobrecarga, lo que aumenta el riesgo de pie diabético complicado.
Para conocer la definición, causas y síntomas de la neuropatía diabética periférica, consulte la página específica sobre 🔗 qué es la neuropatía diabética periférica, causas y síntomas. Este artículo desarrolla únicamente el tratamiento.
¿Tiene Tratamiento
la Neuropatía Diabética Periférica Crónica?
Durante años, el tratamiento se ha centrado en el control metabólico, la medicación para el dolor y la prevención de heridas. Todo eso sigue siendo imprescindible. Sin embargo, en algunos pacientes existe además un componente de compresión de nervios periféricos en zonas anatómicas estrechas del pie, tobillo o pierna, como el túnel del tarso, el trayecto del nervio tibial posterior, el nervio peroneo común, el nervio peroneo superficial, el nervio peroneo profundo o el nervio sural.
Es decir: no toda neuropatía diabética periférica del pie es quirúrgica, pero en algunos casos seleccionados puede existir una compresión nerviosa tratable mediante cirugía descompresiva de los nervios periféricos del pie y tobillo.
Objetivos del tratamiento de la neuropatía diabética periférica.
El tratamiento no debe limitarse a “dar medicación para el dolor”. En el pie diabético, el problema central es que el nervio pierde función sensitiva, motora o autonómica, y eso altera la forma en la que el paciente nota, apoya y protege sus pies.
Los objetivos principales son:
◾ Frenar la progresión del daño nervioso mediante control metabólico y vascular.
◾ Reducir el dolor neuropático cuando existen ardor, quemazón o descargas eléctricas.
◾ Mantener o recuperar sensibilidad protectora en la planta del pie.
◾ Detectar zonas de sobrecarga antes de que aparezca una úlcera.
◾ Identificar compresiones nerviosas añadidas en pie, tobillo o pierna.
◾ Prevenir mal perforante plantar, infecciones y amputaciones.
◾ Mejorar la marcha, la autonomía y la seguridad del paciente.
Una estrategia completa combina control médico de la diabetes, tratamiento farmacológico del dolor, cuidado podológico, calzado adecuado, ortesis plantares, seguimiento vascular cuando procede y, en pacientes seleccionados, valoración quirúrgica de los nervios periféricos.
Control metabólico: la base, pero no siempre suficiente.
El control de la diabetes es la base de cualquier tratamiento. La hiperglucemia mantenida daña los nervios periféricos y los pequeños vasos que los nutren. Por eso, la evolución de la neuropatía diabética está muy relacionada con el control glucémico, la presión arterial, el perfil lipídico, el tabaco, la función renal y otros factores sistémicos.
Las medidas médicas fundamentales incluyen:
🔹 Control individualizado de glucemia y hemoglobina glicosilada.
🔹 Control de presión arterial y colesterol.
🔹 Abandono del tabaco.
🔹 Control del peso.
🔹 Revisión de déficits nutricionales, especialmente vitamina B12 cuando esté indicado.
🔹 Seguimiento coordinado con endocrinología, medicina interna, neurología o atención primaria.
Ahora bien, desde el punto de vista del pie y tobillo, hay un matiz importante: el control metabólico puede frenar la progresión, pero no siempre revierte una pérdida de sensibilidad ya establecida ni corrige una compresión nerviosa mecánica. Por eso, cuando el paciente tiene dolor localizado, pérdida sensitiva asimétrica, Tinel positivo o clínica compatible con atrapamiento nervioso, debe estudiarse el componente periférico del problema.
Dolor neuropático en el pie diabético.
El dolor neuropático diabético en el pie puede ser muy incapacitante. Muchos pacientes lo describen como quemazón plantar, pinchazos, corriente eléctrica, sensación de pies calientes, dolor nocturno o hipersensibilidad al roce de las sábanas. En otros casos, el síntoma dominante es el entumecimiento, la inestabilidad o la sensación de caminar “sobre algodón”.
El tratamiento farmacológico debe individualizarse. Entre los fármacos utilizados en dolor neuropático se encuentran pregabalina, gabapentina, duloxetina, amitriptilina, nortriptilina y tratamientos tópicos como lidocaína o capsaicina en casos seleccionados.
La elección depende de la edad, función renal, otros tratamientos, tolerancia, intensidad del dolor y comorbilidades.
El objetivo realista no siempre es eliminar el dolor al 100 %, sino reducirlo lo suficiente para permitir dormir, caminar y mantener calidad de vida.
Sin embargo, cuando el dolor se mantiene pese a tratamiento correctamente pautado, conviene preguntarse si existe una causa añadida: por ejemplo, una compresión del nervio tibial posterior en el túnel del tarso, una neuropatía del nervio peroneo, una irritación del nervio sural o una combinación de neuropatía metabólica y atrapamiento periférico.
Vídeo: lesiones de nervio periférico.
Cuidado del pie diabético: prevención de úlceras y amputaciones.
La neuropatía diabética periférica del pie y tobillo aumenta el riesgo de úlcera porque reduce la sensibilidad protectora. El paciente puede no notar una rozadura, una piedra dentro del zapato, una quemadura, una ampolla o una zona de presión mantenida. Esa falta de aviso es lo que convierte una lesión pequeña en un problema potencialmente grave.
Las medidas esenciales de cuidado del pie diabético son:
🔶 Revisión diaria de ambos pies, incluyendo planta, talón, dedos y espacios interdigitales.
🔶 Higiene cuidadosa y secado completo entre los dedos.
🔶 Hidratación de la piel, evitando exceso de humedad interdigital.
🔶 No caminar descalzo, ni siquiera en casa.
🔶 Revisar el interior del calzado antes de ponérselo.
🔶 Evitar zapatos estrechos, rígidos, con costuras internas o poco profundos.
🔶 Usar calzado ancho, estable, amortiguado y adaptado al pie.
🔶 Acudir a podología para control de uñas, callosidades e hiperqueratosis.
🔶 No cortar callos con cuchillas ni usar productos cáusticos.
🔶 Consultar de forma precoz ante heridas, enrojecimiento, secreción, cambio de color o aumento de temperatura.
En pacientes con pérdida de sensibilidad, deformidades digitales, hiperpresiones plantares o antecedentes de úlcera, las plantillas personalizadas y las ortesis de descarga pueden ser decisivas. Su función no es “hacer una plantilla estándar”, sino redistribuir presiones para proteger zonas vulnerables del antepié, mediopié, talón o dedos.
Neuropatía diabética y compresión de nervios periféricos del pie y tobillo.
Uno de los puntos clave de esta página es diferenciar la neuropatía diabética metabólica de la neuropatía diabética con componente compresivo añadido.
La diabetes puede hacer que el nervio sea más vulnerable a la presión. Si ese nervio atraviesa un túnel anatómico estrecho, una fascia rígida o una zona de conflicto mecánico, puede aparecer un atrapamiento nervioso que se suma al daño metabólico. En ese contexto, liberar el nervio puede ser útil en pacientes seleccionados.
Los nervios que pueden estar implicados en pie, tobillo y pierna son:
🟦 Nervio tibial posterior, especialmente en el túnel del tarso.
🟦 Ramas plantares medial y lateral, responsables de sensibilidad y función plantar.
🟦 Ramas calcáneas, relacionadas con dolor o alteración sensitiva en talón.
🟦 Nervio peroneo común, en la zona de la cabeza del peroné.
🟦 Nervio peroneo superficial, en su salida fascial en la pierna.
🟦 Nervio peroneo profundo, en el túnel tarsiano anterior.
🟦 Nervio sural, en la región posterolateral del tobillo y pie.
Esta visión es especialmente importante porque permite evitar dos errores frecuentes: asumir que todo dolor neuropático del pie diabético es “solo diabetes” o, por el contrario, pensar que toda neuropatía diabética debe operarse. La clave está en seleccionar correctamente.
Cirugía descompresiva de los nervios periféricos en el pie diabético.
La cirugía descompresiva de los nervios periféricos del pie y tobillo consiste en liberar los túneles o estructuras anatómicas que comprimen un nervio. Su objetivo es reducir la presión sobre el nervio y mejorar su capacidad funcional cuando existe atrapamiento añadido.
En el contexto de neuropatía diabética periférica, esta cirugía puede considerarse cuando el paciente presenta dolor neuropático persistente, pérdida progresiva de sensibilidad o signos clínicos compatibles con compresión nerviosa. No sustituye al control de la diabetes ni al cuidado del pie; actúa sobre un componente mecánico concreto.
La cirugía puede implicar, según el caso:
→ Descompresión del nervio tibial posterior en el túnel del tarso.
→ Liberación de ramas plantares.
→ Descompresión del nervio peroneo común.
→ Liberación del nervio peroneo superficial.
→ Descompresión del nervio peroneo profundo.
→ Tratamiento de compresiones del nervio sural en casos seleccionados.
En pacientes diabéticos, la indicación debe ser especialmente rigurosa. Antes de plantear cirugía es necesario valorar sensibilidad, distribución de síntomas, signo de Tinel, estado vascular, calidad de la piel, presencia de úlceras, control metabólico y expectativas funcionales.
¿Quién puede ser candidato a cirugía descompresiva?
La cirugía descompresiva no es para todos los pacientes con neuropatía diabética periférica. Se valora cuando hay datos que sugieren compresión nerviosa asociada en pie, tobillo o pierna.
Puede considerarse en pacientes con:
➖ Dolor neuropático en el pie que no responde a tratamiento médico bien indicado.
➖ Pérdida de sensibilidad progresiva en territorios nerviosos definidos.
➖ Signo de Tinel positivo sobre túnel del tarso, peroneo común, peroneo superficial, peroneo profundo o sural.
➖ Clínica compatible con síndrome del túnel del tarso u otra neuropatía compresiva.
➖ Pruebas neurofisiológicas compatibles con neuropatía y posible atrapamiento.
➖ Buen estado vascular periférico.
➖ Ausencia de infección activa o úlcera no controlada en la zona quirúrgica.
➖ Capacidad para cumplir cuidados postoperatorios y seguimiento.
La cirugía debe evitarse o aplazarse si existe isquemia no tratada, infección activa, mal estado cutáneo, descompensación metabólica importante o ausencia de criterios clínicos de compresión.
Cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva en neuropatías periféricas del pie y tobillo.
La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva es una técnica quirúrgica avanzada que utiliza la ecografía de alta resolución para visualizar en tiempo real los nervios, vasos, fascias, tendones y estructuras anatómicas del pie y tobillo durante la intervención. Su objetivo es tratar zonas de compresión nerviosa con la menor agresión posible sobre los tejidos.
En el contexto de la neuropatía periférica del pie y tobillo, esta técnica puede aplicarse en pacientes seleccionados con atrapamientos nerviosos como el síndrome del túnel del tarso, compresiones de ramas plantares, atrapamientos del nervio peroneo profundo, nervio peroneo superficial, nervio peroneo común o nervio sural.
A diferencia de una cirugía abierta convencional, la cirugía ecoguiada permite trabajar con incisiones muy pequeñas y dirigir el instrumental hacia el punto exacto de compresión. La ecografía no se utiliza solo como herramienta diagnóstica, sino como guía quirúrgica intraoperatoria. Es decir, el cirujano controla la posición del nervio y de las estructuras vecinas durante el procedimiento.
En pacientes con neuropatía diabética periférica, este punto es especialmente relevante. La cirugía ecoguiada puede liberar un nervio comprimido, pero no corrige por sí sola el daño metabólico de la diabetes. Por eso, su papel está en aquellos pacientes en los que se identifica un componente compresivo tratable dentro de una neuropatía periférica más compleja.
Desde el punto de vista clínico, las principales ventajas potenciales de este abordaje son:
🟦 Menor agresión sobre piel y partes blandas.
🟦 Visualización ecográfica del nervio y estructuras anatómicas próximas.
🟦 Incisiones reducidas frente a la cirugía abierta convencional.
🟦 Menor disección quirúrgica.
🟦 Posibilidad de cirugía ambulatoria en determinados casos.
🟦 Recuperación funcional más rápida en pacientes seleccionados.
🟦 Menor fibrosis cicatricial alrededor del nervio al reducir la agresión quirúrgica.
No obstante, la cirugía ecoguiada no debe entenderse como una técnica aplicable a cualquier dolor del pie. Su indicación depende de una exploración clínica precisa, correlación anatómica de los síntomas, pruebas complementarias cuando son necesarias y experiencia específica del equipo quirúrgico en ecografía musculoesquelética y cirugía de nervio periférico.
El Dr. Iborra: cirugía ecoguiada de nervios periféricos.
El Dr. Álvaro Iborra forma parte de la unidad de pie y tobillo de Avanfi, donde la cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva se ha desarrollado como una línea específica de tratamiento para patologías complejas del pie y tobillo, incluidas determinadas neuropatías periféricas.
En el ámbito de los nervios periféricos del pie, uno de los ejemplos más representativos es la cirugía ecoguiada del túnel del tarso. Esta patología se produce por atrapamiento del nervio tibial posterior y/o sus ramas en el tobillo y la planta del pie, y puede provocar dolor plantar, quemazón, hormigueo, adormecimiento o síntomas que en ocasiones se confunden con otras patologías como fascitis plantar crónica, metatarsalgia o dolor inespecífico del pie.
Este enfoque es especialmente relevante en pacientes con neuropatía diabética periférica del pie y tobillo porque permite estudiar si, además del daño metabólico del nervio, existe una compresión anatómica añadida. Cuando esa compresión está presente y el paciente cumple criterios clínicos, la cirugía ecoguiada puede formar parte de una estrategia de tratamiento orientada a reducir dolor, mejorar sensibilidad y proteger el pie frente a complicaciones.
La decisión, sin embargo, debe ser individualizada. En pacientes diabéticos se debe valorar siempre el estado vascular, la piel, la presencia de úlceras, el control metabólico, la distribución de los síntomas y la viabilidad real de recuperación nerviosa. El valor del abordaje no está en operar más, sino en seleccionar mejor.
Cuándo consultar con un especialista en neuropatía periférica del pie y tobillo.
Debe consultarse si una persona con diabetes presenta dolor persistente en los pies, ardor, hormigueo, pérdida de sensibilidad, sensación de pies dormidos, heridas repetidas, callosidades importantes, cambios en la forma de caminar o antecedentes de úlcera.
La valoración especializada es especialmente importante en:
» Dolor neuropático que no mejora con tratamiento farmacológico.
» Pérdida progresiva de sensibilidad en planta o dedos.
» Sospecha de síndrome del túnel del tarso.
» Dolor nocturno en el pie.
» Signo de Tinel positivo.
» Úlceras previas o heridas de repetición.
» Deformidades del pie diabético.
» Hiperqueratosis en zonas de presión.
» Dudas sobre cirugía descompresiva.
» Necesidad de plantillas, ortesis o calzado de descarga.
Una valoración temprana permite actuar antes de que el problema avance hacia úlcera, infección o pérdida funcional severa.
❓ FAQ’s sobre el tratamiento de la neuropatía periférica de pie y tobillo.
¿La neuropatía diabética periférica del pie tiene tratamiento?
Sí. El tratamiento combina control metabólico, manejo del dolor neuropático, cuidado del pie diabético, calzado adecuado, plantillas u ortesis de descarga y, en pacientes seleccionados, cirugía descompresiva de nervios periféricos. El objetivo es reducir síntomas, proteger la sensibilidad y prevenir complicaciones como úlceras o infecciones.
¿La cirugía descompresiva cura la neuropatía diabética?
No debe presentarse como una cura general. La cirugía descompresiva puede ayudar cuando existe una compresión nerviosa añadida sobre un nervio vulnerable por la diabetes. En esos casos, liberar el nervio puede mejorar dolor o sensibilidad, pero el paciente debe mantener control metabólico, cuidado del pie y seguimiento médico.
¿Qué es la cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva?
La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva es una técnica que utiliza ecografía de alta resolución para visualizar nervios y estructuras anatómicas durante la intervención. En neuropatías periféricas del pie y tobillo, permite liberar zonas de compresión nerviosa mediante incisiones pequeñas y con una agresión reducida de los tejidos, siempre que el caso esté bien indicado.
¿Qué nervios pueden comprimirse en el pie y tobillo diabético?
Los nervios más relevantes son el nervio tibial posterior en el túnel del tarso, sus ramas plantares, las ramas calcáneas, el nervio peroneo común, el nervio peroneo superficial, el nervio peroneo profundo y el nervio sural. La exploración clínica permite relacionar los síntomas con cada territorio nervioso.
¿Qué pacientes pueden ser candidatos a cirugía descompresiva?
Pueden ser candidatos algunos pacientes con dolor neuropático persistente, pérdida progresiva de sensibilidad, signo de Tinel positivo, clínica compatible con atrapamiento nervioso o estudios neurofisiológicos sugestivos de componente compresivo. La decisión debe individualizarse y requiere valorar circulación, piel, control metabólico y estado general.
¿El cuidado del pie diabético evita las úlceras?
Reduce de forma importante el riesgo cuando se combina con revisión diaria, calzado adecuado, descarga de hiperpresiones, control podológico y seguimiento médico. En pacientes con pérdida de sensibilidad, una pequeña herida puede pasar desapercibida, por lo que la prevención es una parte esencial del tratamiento.
¿Se puede caminar con neuropatía diabética periférica en los pies?
En muchos casos sí, pero depende del grado de sensibilidad, dolor, deformidades, circulación y presencia o no de heridas. Caminar puede ser beneficioso si se hace con calzado adecuado y sin zonas de presión, pero puede ser peligroso si hay úlceras, pérdida severa de sensibilidad o calzado inadecuado.
¿Cuándo hay que operar los sesamoideos?
La cirugía se reserva para casos seleccionados, como dolor persistente que no responde al tratamiento conservador, fractura no consolidada, pseudoartrosis dolorosa, necrosis avascular o alteración estructural importante del sesamoideo. La decisión debe ser prudente porque los sesamoideos cumplen una función relevante en la estabilidad y el despegue del dedo gordo.
Artículo escrito y verificado por el especialista en Dr. Álvaro Iborra.
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