PODOLOGÍA DEPORTIVA

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO - NEUROPATÍA COMPRESIVA

Es una neuropatía compresiva del nervio tibial a nivel del tobillo en la parte interna, cuando pasa por debajo del retináculo flexor o ligamento lacinado.

Otras neuropatías compresivas que suele acompañar al atrapamiento del nervio tibial es la compresión de los nervios rama plantar lateral y rama plantar medial, a su paso por debajo

del musculo del aductor del primer dedo y también la compresión de la rama de Baxter a su paso entre el musculo cuadrado plantar y flexor común corto y rama calcánea medial.

En la imagen 1 se puede observar el ligamento que atrapa el nervio tibial

En la imagen 2 se puede ver tras la retirada del ligamento se puede observar el nervio tibial con sus ramas nerviosas (rama plantar lateral, rama plantar medial, rama de Baxter y rama calcánea medial)

ETIOLOGÍA

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En un 20%-40% de los casos no se llega a determinar la causa de la compresión, pero en la mayoría de los casos encontramos una causa de compresión del nervio tibial o de una de sus ramas nerviosas.

Las causas se dividen en:

  1. Lesiones ocupantes de espacio, es decir cualquier causa que ocupe espacio y comprima el nervio (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias), las más frecuentes son la tenosinovitis, varices, quistes o gangliones, neurinomas, lipomas, neurofibromas o tumores malignos aunque esta última es rara.
  2. Lesiones traumáticas que alteren el espacio natural en el cual se aloja el nervio, como las fracturas de tobillo, de calcáneo, esguinces de tobillo, del astrágalo, caliciones tarsales, se han descrito en el atrapamiento de este síndrome.
  3. Enfermedades sistémicas como es la diabetes, la artritis reumatoide e hiperlipidemias.
  4. Lesiones de compresión dinámica, siendo frecuente la hipertrofia del aductor del primer dedo, una pisada en hiperpronación o retropié valgo pueden ocasionar una compresión que se da cuando el pie está en movimiento.

Síndrome Túnel Carpo. Dr. Álvaro Iborra Podologia

El retropié valgo o pisada en hiperpronacion puede favorecer una compresión nerviosa.

CLÍNICA

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En el caso de inexperiencia por parte del médico, los síntomas se pueden confundir con el de la fascitis plantar, pero si analizamos el dolor del atrapamiento nervioso es diferente.

El dolor se describe como quemazón, que aumenta con la bipedestación o caminatas largas, que mejora con el reposo o al retirar el zapato, siendo frecuente el aumento del dolor por la noche.

Dependiendo del nervio comprimido el dolor varia, pudiendo ser en talón, arco interno y bode externo de la planta del pie. La zona más frecuente de dolor es el talón, por este motivo se puede confundir con una fascitis plantar.

DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico de los atrapamiento es difícil, para el cual debemos apoyarnos en diferentes test y pruebas de imagen, pero en este caso de lesión lo más significativo será una exploración y anamnesis minuciosa.

Los test que se realizan son:

El signo de Tinel, que consiste en percutir de manera sutil el nervio, produciéndose un calambre o dolor eléctrico hacia la planta del pie.

Test de Turk, consiste en hacer una compresión neumática entre la presión sistólica y diastólica del paciente, situándose la compresión a la altura del tobillo de más de un minuto, si es positivo aparecerá dolor o parestesias en el talón o planta del pie.

Signo de Valeix es la palpación de dolorosa del nervio comprimido.

La electromiografía es poco fiable para esta región del pie, ya que puede existir un atrapamiento del nervio y que la electromiografía no lo identifique, por lo tanto esta prueba no aporta en la mayoría de los casos un diagnóstico verdadero.

La resonancia magnética nuclear (RMN) puede aportar lesiones musculares como consecuencia a una lesión del nervio, como es la atrofia muscular.

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RMN en la que se aprecia una atrofia muscular del abductor del 5 dedo del pie, lo que podría sugerir una posible lesión de la rama nerviosa de Baxter.

Los bloqueos con anestésico local (infiltración con anestésico local) de forma selectiva puede ser cruciales para determinar que rama esta comprimida y llegar a un diagnóstico más preciso.Síndrome Túnel Carpo. Dr. Álvaro Iborra Podologia Esta técnica se realiza bajo control ecográfico, el inconveniente de esta técnica es la gran destreza y experiencia del profesional en el manejo de la ecografía, en España pocos especialistas estas formados para realizar esta técnica bajo control ecográfico, pero cada vez hay más especialistas gracias a los cursos de formación impartidos por el Dr. Iborra y Dr. Villanueva.

 

Dr. Iborra mostrando a sus alumnos infiltración guiada por ecografía sobre pieza anatómica.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

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El tratamiento irá orientado a resolver la causa del atrapamiento del nervio anteriormente descrito.

El tratamiento convencional del túnel del tarso consistirá en tratar los factores que pueden desencadenar el atrapamiento, utilizando ortesis plantares con el objetivo de reducir la tensión de los nervios, infiltraciones para restaurar la neuromodulación nerviosa con sustancias como el colágeno, procaina, homeopatía inyectable, etc, neurolísis química con alcohol o neuroatrofia eléctrica con radiofrecuencia, uso de medias compresivas, fisioterapia para mejorar la circulación y sistema linfático, incluso se asocia medicación específica para el dolor del nervio como la gabapentina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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En caso de fracaso en el tratamiento conservador habrá que pasar al tratamiento quirúrgico del túnel del tarso, para el cual se necesita tener un diagnóstico preciso para llevar a cabo la liberación de la o las ramas nerviosas lesionadas.

La cirugía consiste el liberar y descomprimir los nervios, se puede realizar con cirugía abierta, endoscópica o cirugía guiada por ecografía.

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Dr. Iborra realzando cirugía abierta con gafas lupa para liberación nerviosa sobre cadáver

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Dres. Iborra y Villanueva realizando cirugía ecoguiada

El Dr. Iborra es el único cirujano podólogo capaz de realizar este tipo de cirugía guiada por ecografía con 1-2 mm de incisión, gracias a esta técnica se evitan complicaciones de la cirugía convencional tan frecuentes como la fibrosis y adherencias que vuelven a atrapar el nervio, e incluso la sección nerviosa es menos probable, pudiendo ser realizada en pacientes con riesgo vascular e incluso en diabéticos.

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Mostrando la incisión de 1-2 mm de la liberación del túnel del tarso con cirugía ecoguiada

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Incisión de liberación túnel del tras convencional

Los resultados de la cirugía estarán relacionados en gran parte al tiempo de evolución, cuanto más tiempo esté instaurada la compresión los resultados será más inciertos.

Agradecimientos al Dr. Barrett por enseñarme sus conocimientos y experiencia sobre el tratamiento de las neuropatías.

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Dr. Barrett prestigioso podiatra internacional en el tratamiento de neuropatías en el tobillo y pie

VÍDEO EXPLICATIVO

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GALERÍA DE IMÁGENES

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